Neue Zähne: Wie viel übernimmt die Kasse wann?

Seit 2005 gilt für alle gesetzlich versicherten Patienten ein einheitliches System für die Bezuschussung von Zahnersatz. Für die Berechnung der Zuschüsse, wurde von einer Komission jeder möglichen Kiefersituationen eine passende Versorgungen zugeordnet. Die so genannte Regelversorgung entspricht einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Lösung, um Zähne und Kiefer in Form und Funktion wiederherzustellen.

Festzuschüsse sollen Zahnersatzkosten zur Hälfte abdecken

Die Höhe der Festzuschüsse orientiert sich an den durchschnittlichen Behandlungskosten für eine einfache und wirtschaftliche Ausführung. Die Idee dahinter ist, dass die Krankenkasse die Kosten für Zahnersatz zur Hälfte abdeckt und gesetzlich Versicherte dadurch entlastet werden. Durch den Anstieg der Preise für Zahnersatz und Zahnbehandlungen in den letzten Jahren, liegt der Eigenanteil für Patienten (deutlich) höher.

Festzuschuss sichern
Wie viel zahlt die Kasse, was muss selbst bezahlt werden?

Höhere Gesamtkosten, zu wenig Zuschuss

Die Zuschüsse werden zwar regelmäßig angepasst, Patienten müssen aber trotzdem oft viel Geld zum Zahnersatz dazu zahlen. Zuletzt wurden die Zuschüsse zum Jahreswechsel 21/22 nach oben korrigiert.

Im Oktober 2020 gab es eine generelle Anpassung von 50 auf 60% der Regelversorgung, auch ohne Bonusheft.

Was ist ein HKP und wofür braucht man ihn?

Um als gesetzlich versicherter Patient den Festzuschuss zu erhalten, muss vor Behandlungsbeginn ein Antrag, ein so genannter Heil- und Kostenplan (HKP) bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden.

Vor Behandlungsbeginn muss Heil- und Kostenplan genehmigt sein

Dieses pinke Formular gibt es beim Zahnarzt, sobald Zahnersatz geplant ist. Alle nötigen Informationen werden in der Zahnarztpraxis ausgefüllt und der Patient erhält die Unterlagen inklsuive des Antrags für die geplante Zahnbehandlung. Diese müssen dann zur Krankenkasse (AOK, Techniker, Barmer, IKK…) geschickt werden. Um eine Verzögerung der Behandlung zu vermeiden, sollte man seiner Versicherung das Formular zeitnah zukommen lassen. Denn die Bearbeitung kann etwas dauern.

Damit die Kosten erstattet werden, darf der Zahnarzt erst nach der Genehmigung des Heil- und Kostenplans mit der Behandlung beginnen.

Festzuschuss ist unabhängig vom Zahnersatz, Geld gibts auch für Implantate

Gleicher Zuschuss, ob Brücke oder Zahnimplantat

Wenn eine Versorgung mit Zahnersatz nötig ist, hat man als Patient Anspruch auf Unterstützung durch die Krankenkasse. Unabhängig davon, für welchen Zahnersatz man sich entscheidet. Zahnimplantate sind eine Privatleistung und nicht Teil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Der Kassenzuschuss gilt trotzdem genau so auch für Implantatversorgungen.

Ob Zahnimplantat oder Brücke: der Patient bekommt den gleichen Betrag erstattet, wenn der fertige Zahnersatz eingesetzt ist. Man spricht von einem befundorientierten Festzuschuss. Nur wenn der Patient eine Versorgung wählt, die zu unsicher ist, verwährt die Kasse einen Zuschuss.

Sucht man sich Zahnersatz und Zuschuss selbst aus?

Bei welchem Befund welcher Zahnersatz möglich ist, wurde festgelegt. Der Festzuschuss bezieht sich auf den entsprechenden Befund, selbst wenn man eine andere Versorgung wählt:

Implantologe mit Lupenbrille
Ihr Zahnarzt klärt Sie über Ihre Möglichkeiten beim Zahnersatz auf

Behandlungsoptionen sind vorgegeben

Es gibt Richtlinien, wann welcher Zahnersatz möglich und sinnvoll ist. Zum Beispiel ist eine Brücke als zweckmäßige Versorgung bei einer kleinen Lücke definiert. Fehlen mehr als 3 Zähne nebeneinander, ist eine festsitzende Zahnbrücke nicht möglich, mit Ausnahme der Frontzähne. Bei mehr als 3 fehlenden Zähnen nebeneinander ist herausnehmbarer Zahnersatz indiziert und für den gibt es dann auch den Zuschuss.

Zuschuss für Vollprothese trotz Implantate

Sind überhaupt keine Zähne mehr vorhanden, ist eine Vollprothese die Regelleistung. Auch wenn man bei Zahnlosigkeit statt der Prothese eine festsitzende Versorgung auf Implantaten wählt, gibt es trotzdem den Festzuschuss für eine Vollprothese.

Krankenkasse kann Zuschuss verweigern

Ist eine Versorgung unsicher was die wissenschaftliche Datenlage oder die voraussichtliche Haltbarkeit angeht, gibt es für diesen Zahnersatz gar keine Zuschuss von der Krankenkasse.

Das Bonusheft: was ist es, wie funktioniert es?

Das Zuschuss-System funktioniert für alle gesetzlich Versicherten gleich. Als Patient kann man sich aber einen zusätzlichen Bonus sichern.

Muster Bonusheft
Das Bonusheft aus Papier wird bald digital

Bis zu 75% der Regelversorgung für Zahnersatz möglich

Einen um 10-15% höheren Zuschuss kann man bekommen, wenn man das so genannte Bonusheft lückenlos führt.

Im Bonusheft werden Zahnarztbesuche mit einem Stempel dokumentiert. Dafür muss man ausnahmslos einmal pro Kalenderjahr eine Kontrolluntersuchung oder professionelle Zahnreinigung beim Zahnarzt durchführen lassen.

Ab 2022 soll die Dokumentation digital erfasst, und in der elektronischen Patientenakte gespeichert werden.

Übrigens

Im Oktober 2020 wurde für alle gesetzlich Versicherten unabhängig vom Bonusheft der Festzuschuss von 50 auf 60% erhöht.

Die gesetzliche Krankenkasse erstattet:

Erinnerung an jährliche Zahnarzttermine

Um zu vermeiden, dass der Bonus verloren geht, bieten viele Zahnarztpraxen ein „Recall-System“ an. Auf Wunsch werden Patienten per Post, SMS oder Mail an den jährlich fälligen Termin erinnert. Das funktioniert gut und die Kosten für Zahnersatz lassen sich einfach senken.

Zahnarztbesuche und Bonusheft in Coronazeiten

Aufgrund der erschwerten Bedingungen der Covid-19-Pandemie haben die Krankenkassen bei Versäumnis eines Zahnarzttermins 2020 ein Auge zugedrückt. Wer eine Lücke im Bonusheft hat, kann trotzdem seinen Anspruch auf den höheren Bonus behalten. Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach.

Wann übernimmt die Kasse die kompletten Behandlungskosten?

Kassenzuschuss
In Ausnahmefällen zahlt die Krankenkasse Zahnersatz komplett

Es wird auch Zahnersatz bezuschusst, der nicht der Regelleistung entspricht, zum Beispiel Zahnimplantate. Unter besonderen Umständen übernimmt die Krankenkasse sogar die Gesamtkosten für eine Zahnersatzversorgung, sogar implantatgetragen. Dafür muss eine so genannte Ausnahmeindikation vorliegen.

In Ausnahmefällen werden Implantate bezahlt

Unter bestimmten Voraussetzungen sind gesetzliche Krankenversicherer dazu verpflichtet, die Kosten einer Implantatbehandlung als Teil der Therapie der vorliegenden Erkrankung zu übernehmen. Eine Ausnahme für die Kostenübernahme kann zum Beispiel eine Krebserkrankung sein.

Ausnahmeindikation wird vom Gutachter geprüft

Die Grenzen für die Kostenübernahme sind schwammig, wann Behandlungskosten übernommen werden und wann nicht. Das letzte Wort hat ein Gutachter der Krankenkasse, der einen vorliegenden Fall genau überprüft. Mehr Informationen gibt es hier: „Ausnahmeindikationen„.

Härtefall: Krankenkasse erstattet 100% der Regelversorgung

Versicherte mit niedrigem Einkommen werden von der Kasse höher bezuschusst

Als so genannter Härtefall im kassenrechtlichen Sinne wird jemand mit einem gringen Einkommen bezeichnet, für den die Zuzahlung für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung darstellen würde. Ein Hartz 4 Empfänger kann zum Beispiel in diese Kategorie fallen, muss das aber nicht automatisch.

Doppelter Festzuschuss, kein weiterer Bonus

Das monatliche Einkommen muss dafür unterhalb einer festgelegten Grenze liegen. Früher übernahm die Krankenkasse oder viel eher das Sozialamt die gesamten Zahnersatzkosten eines Härtefalls. Seit der Einführung der Festzuschüsse übernimmt die GKV nur noch den doppelten Festzuschuss, wobei ein zusätzlicher Bonus (Bonusheft) entfällt.

Nur die Regelversorgung wird von der Kasse finanziert

Wählt der Versicherte eine Regelversorgung beim Zahnersatz, zum Beispiel eine einfache herausnehmbare Zahnprothese, werden die Gesamtkosten von der Krankenkasse vollständig übernommen. Zumindest in der Theorie. Für hochwertigen Zahnersatz, wie Vollkeramikkronen, gibt es keine zusätzliche Kostenübernahme.

Auch Härtefall muss Festzuschuss vorab beantragen

Auch als Härtefall muss vorab ein Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse eingereicht und vor Beginn der Behandlung genehmigt werden.

Wann ist man ein "Härtefall"? Stand 11/2021

Ob man den doppelten Festzuschuss von der Krankenkasse bekommt, hängt vom monatlichen (Familien-) Bruttoeinkommen ab:

Mehr Zuschuss ist keine komplette Kostenübernahme

Die Bezuschussung eines Härtefalls ist nicht zu verwechseln mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Zahnimplantaten durch die Krankenkasse. Bei einer besseren Versorgung fällt 100% der Regelversorgung als Festzuschuss relativ gesehen gering aus.

Regelleistung, gleichartiger und andersartiger Zahnersatz

Vor Einführung der befundorientierten Festzuschüsse 2005, gab es prozentuale Zuschüsse auf Zahnersatz und nicht die Regelversorgung. Für eine teure Versorgung, wie zum Beispiel eine Teleskopprothese, gab es damals je nach Bonusheft 50-65% der Gesamtkosten erstattet. Hat man eine preiswerte Versorgung gewählt, gab es auch weniger Zuschuss. Zu dieser Zeit wurden teure Prothesen wie am Fließband gefertigt. Goldene Zeiten für Zahnärzte und Zahnlabore.

Preiskalkulation von neuen Zähnen
Seit 2005 heißt es: jeder bekommt das gleiche. Wer mehr will, muss mehr bezahlen.

Festzuschuss: gerechter aber teurer für den Patienten

Von den Gesamtkosten einer einfachen Versorgung ausgehend, erstattet die Krankenkasse etwa 50%. Als Patient muss man die Regelleistung nicht in Anspruch nehmen. Wünscht man sich statt der „Kassenlösung“ eine hochwertigere, schönere Zahnersatzversorgung, zum Beispiel aus zahnfarbener Vollkeramik, wird einem der gleiche Festzuschuss gewährt.

Hochwertiger Zahnersatz wird auch bezuschusst

Im Leistungskatalog der Kassen ist hochwertiger Zahnersatz nicht als Regelleistung aufgeführt. Um den Zuschuss dennoch zuzuodrnen, wurden Zahnersatzformen in Kategorien unterteilt:

Zahnersatzformen sind eingeteilt in:
1. Regelleistung

Die einfachste und wirtschaftlichste Versorgungsform, die als Grundlage für die Berechnung der Festzuschüsse dient. Zum Beispiel eine Metallkrone.

Die hochwertige oder auch „schöne“ Variante der Regelleistung, beispielsweise eine Vollkeramikkrone statt einer verblendeten Metallkrone.

Ein zur Regelleistung alternatives Verosrgungskonzept, zum Beispiel Implantate statt herausnehmbarem Zahnersatz.

Hat eine Versorgung eine schlechter Prognose, oder ist wissenschaftlich nicht abgesichert, gibt es dafür keinen Zuschuss von der Kasse.

Gleichartiger Zahnersatz: die Regelleistung in "schön"

Der Patient kann neben der Regelversorgung auch eine vergleichbare Zahnersatzlösung wählen und bekommt trotzdem den selben Festzuschuss. Eine hochwertigere Lösung, zum Beispiel eine Vollkeramikkrone statt einer Metallkrone im Backenzahnbereich bedeutet dann höhere Kosten im Eigenanteil für den Versicherten.  Bei gleichartigem Zahnersatz greift die private Abrechnung (GOZ 2012).

Übrigens

Nicht nur die Material bzw. Laborkosten sind bei einer Krone aus Vollkeramik höher, auch der Zahnarzt muss sein Honorar nicht mehr auf das "Kassenniveau" anpassen, wie es bei einer Metallkrone der Fall ist.

Andersartig: Kasse erstattet Betrag trotz anderer Zahnersatzvesorgung

Wählt man eine Zahnersatzversorgung, die nicht direkt vergleichbar mit der Regelleistung ist (jedoch durchaus zuschussfähig ist!), erstattet die Krankenkasse auch dafür Kosten im Rahmen des Festzuschusses.

Beispielsweise gibt es keine gleichartige Alternative zu Zahnimplantaten. Bei Zahnlosigkeit kann man statt einer Vollprothese (Regelleistung) auch eine festsitzende Implantatbrücke wählen. Von der Krankenkasse erhält man dann trotzdem den Zuschuss für eine Vollprothese. Auch hier ist das Honorar für den Zahnarzt höher (private Abrechnung).

Nicht bezuschussbarer Zahnersatz: Patient zahlt Versorgung komplett selbst

Eine Zahnersatzversorgung, die weder einer Regelleistung entspricht (auch nicht andersartig), noch Aussicht auf dauerhaften Erfolg hat, wird von den Krankenkassen nicht bezuschusst.

Als nicht sinnvolle Versorgung gilt zum Beispiel eine feste Brücke auf wackeligen Pfeilerzähnen. Da ist schon ganz klar, dass einer oder beide Zähne schnell ausfallen und die Brücke damit unbrauchbar ist.

Nicht nur die Krankenkasse weigert sich, solche Versorgungen mitzufinanzieren. Es wird auch schwer (zumindest in Deutschland), einen Zahnarzt zu finden, der die Behandlung umsetzt. Im Schadensfall kann der Zahnarzt nämlich trotzdem verklagt werden.

Zu den Festzuschüssen 2022